O patologie proctologica intalnita destul de frecvent, fistulele anale prezinta o teama deosebita atat pentru pacienti cat si pentru chirurgi, din cauza fiziopatologiei complexe, a riscului de incontinenta anala si a ratei crescute de recidiva. Fistulele suprasfincteriene, extrasfincteriene, supralevatorii, intrarectale (fistule inalte ale stratului muscular din peretele rectal) si intramusculare RIFIL (in interiorul muschiului ridicator anal, deasupra fosei ischio-rectale) sunt considerate cele mai complexe fistule si cel mai dificil de gestionat. Exista multa ambiguitate in ceea ce priveste anatomia, diagnosticul si gestionarea acestor cinci tipuri de fistule, principalul motiv fiind lipsa literaturii de specialitate. Caracteristica comuna este implicarea completa a muschiului sfincter anal extern, prin urmare fistulotomia, cea mai simpla si mai frecventa tehnica de tratament al fistulelor fiind exclusa. Astfel ca si tratament al acestor fistule va trebui sa apelam la metode complexe de salvare a sfincterului anal extern, chiar daca de multe ori boala poate recidiva dupa aceste tehnici. Le vom discuta in parte pe toate aceste tipuri de fistule complexe, in ceea ce priveste diagnosticul, posibile metode de tratament si prognostic, informatiile fiind acumulate din literatura medicala actuala de specialitate.
Pentru a intelege mai bine caracteristicile acestor fistule ar trebui sa cunoastem elementele de baza ale anatomiei canalului anal, impreuna cu aparatul sfincterian. Astfel sunt trei grupuri musculare importante ca: MSAI (Muschiul Sfincter Anal Intern), MLC (Muschiul Longintudinal Comun) si MSAE (Muschiul Sfincter Anal Exern) care la randul lor formeaza spatiile dintre acesti muschi, zone de extindere a puroiului in cazul infectiilor anale. Spatiul intersfincterian intern este localizat intre MSAI si MLC, spatiul intersfincterian mijlociu localizat intre MLC si MSAE, iar MSAE este invelit de fascia externa dand nastere la spatiul sfincterian extern.
- Fistulele suprasfincteriene.
Aceste fistule au punctul de plecare la nivelul liniei pectinee, puroiul traverseaza MSAI si MLC ajungand pana la spatiul intersfincterian mijlociu, apoi au un traseu ascendent traversand MSAE la jonctiunea cu muschiul puborectal pana in fosa ischiorectala.
- Fistulele supralevatorii.
Sunt fistule care au aceeasi origine ca si fistulele suprasfincteriene, dar in spatiul intersfincterian mijlociu au un traiect ascendent deasupra muschilor ridicatori anali fara sa perforeze MSAE. De multe ori aceste fistule perforeaza peretele rectal exteriorizandu-se in ampula rectala.
- Fistulele extrasfincteriene.
Acest tip de fistule sunt localizate in fosa ischiorectala cu penetratia muschilor ridicatori anali ajungand in spatiul supralevator, dar de multe ori nu interfereaza cu MSAI sau MSAE. Incidenta acestor fistule este foarte scazuta, investigatia ca RMN-ul perianal efectuat a evidentiat foarte rar prezenta fistulelor extrasfincteriene, in majoritatea cazurilor fiind iatrogene, iar repararea lor necesitand de multe ori colostoma temporara.
- Fistulele intrarectale inalte.
Ca si majoritatea fistulelor isi au originea la nivelul liniei dentate mai exact in glandele infectate din cripte, apoi puroiul urca in spatiul intersfincterian intern intre MSAI si MLC ajungand in interiorul peretelui rectal. De multe ori aceste infectii sunt confundate cu abcesele submucoase.
- Fistulele RIFIL.
Calea de extindere a puroiului este transsfincteriana, de la infectia criptoglandulara ajungand la spatiul sfincterian extern localizat inte MSAE si fascia externa. Aceste fistule sunt greu de gestionat ca si tratament chirurgical, din cauza traiectului si accesului dificil.
In cazul diagnosticului imagistic al acestor fistule complexe, medicul ar trebui sa faca investigatii suplimentare pentru a exclude o boala Crohn sau TBC.
Investigatia de electie in fistulele complexe ar fi RMN perianal cu substanta de contrast, avand in prezent o acuratete foarte buna, fiind net superioara Ecografiei Endo / Peri anale, chiar si cu reconstructie 3 D.
Tratamentul chirurgical cel mai des recomandat ar fi tehnica TROPIS (Transanal opening of the intersphincteric space) tehnica ce deschide larg si dreneaza orificiul primar al fistulei in spatiul intersfincterian, alte proceduri folosite ar fi: LIFT modificat sau unele lambouri locale asociat cu implantare de celule stem. Unii chirurgi au efectuat deschiderea abceselor supralevatorii in ampula rectala, avand succese satisfacatorii.
In concluzie, odata diagnosticata o fistula complexa ar trebui evitate interventiile chirurgicale care implica MSAE deoarece riscul de incontinenta ar fi foarte mare, TROPIS sau LIFT ar fi tehnici de preferat ca si tratament, iar rezultatul vindecarii depinde de mai multi factori, inclusiv de pregatirea si experienta medicului curant.
Sanatatea ta este prioritatea noastra,
Dr. Mironescu Vitalii
